经导管主动脉瓣置换术（TAVR）又称经导管主动脉瓣植入术（TAVI），是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，置换原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的替代。近年来，TAVR已经成为老年主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗方案，为原本失去外科手术机会的老年患者提供了一种新的选择。对于主动脉瓣狭窄患者，什么情况下选择TAVR或SAVR？瓣膜选择生物瓣还是机械瓣？ 关于SAVR/TAVI的选择 2020 ACC/AHA瓣膜管理指南：
既往指南中，外科手术风险是SAVR/TAVI选择的主要因素，而在2020年指南中，年龄成为主要因素。对于外科手术高危或禁忌且预期寿命大于12个月的有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，不考虑年龄，首选TAVI。对于非外科手术高危或禁忌的患者，按照年龄65岁以下、65-80岁、80岁以上作为主要因素，综合考虑年龄/预期寿命、自体瓣膜解剖、瓣膜类型偏好、整体状况等决策。
I类：
1）有或无症状的重度AS，有AVR指征，年龄<65岁，预期寿命>20年，推荐SAVR。
2）有症状的重度AS，年龄65-80岁，没有经股入路解剖禁忌，选择SAVR或经股TAVI，应平衡患者预期寿命和瓣膜耐久性，多因素共同决策。
3）有症状的重度AS患者，年龄>80岁，或<80岁但预期寿命<10年，无经股入路解剖禁忌，应首选TAVI。
4）无症状重度AS患者，LVEF<50%，年龄小于80岁，没有经股入路解剖禁忌。决定TAVI或SAVR应参考上述1-3的推荐。
5）无症状重度AS患者，运动试验异常、极重度AS、进展迅速或BNP升高（AVR IIa指征），优先SAVR。
6）预期植入生物瓣的有AVR指征的患者，如存在血管入路解剖不合适或其它不适合经股TAVI的因素，推荐SAVR治疗。
7）有症状的重度AS患者，外科手术高危或禁忌，术后预期寿命>12个月且生活质量可接受，推荐TAVI治疗。
8）有症状的重度AS患者，预估TAVI或SAVR术后生存期<12个月或生活质量改善预期很小，经过共同决策后建议姑息治疗。
IIb类：
病危的重度AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑作为SAVR或TAVI的过渡治疗。 2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南 ：
I类：
① 外科手术和经导管介入治疗之间的选择必须基于心脏团队对临床、解剖和手术因素的仔细评估，权衡每种方法对个别患者的风险和益处。心脏小组的建议应该与患者讨论，然后患者才能做出知情的治疗选择。
② SAVR应推荐给手术风险较低的年轻患者（<75岁，STSPROM/EuroSCORE II<4%）或可手术且不适合经股动脉行TAVR的患者。
③TAVR推荐给年龄较大的患者（>75岁）、高危患者（STS-PROM/EuroSCORE II>8%）或不适合手术的患者。
④ 其余患者根据临床、解剖和手术特点推荐SAVR或TAVR。
IIA类：
对于不能手术和不适合经股动脉TAVR的患者，可以考虑非股动脉TAVR。 国内《心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识》：
● 对于经导管主动脉瓣置换术，总体上以70岁为分界线。
● 共识建议，外科手术极高危，或中、高危且年龄≥70岁的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是合理的（Ⅰ类）。
● 外科手术低危（STS评分＜4%）且年龄≥70岁的患者，TAVR是合理的（Ⅱａ类）。
● 年龄60~70岁的患者，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿选择手术方式（Ⅱａ类）。 《2021年中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》：
《2021年中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》对TAVI的适应证适当放宽，年龄更低。共识对TAVR的适应证和禁忌证推荐如下。
绝对适应证：
（1）重度AS，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4 m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积≤1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数≤0.6 cm2/m2。对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。（2）患者有AS导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及NYHA心功能分级Ⅱ级以上。（3）存在外科手术禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。（4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR（特别是经股TAVR）要求。（5）三叶式主动脉瓣。（6）术后预期寿命＞1年。（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。
相对适应证：
（1）外科手术中、低危且年龄≥70岁；（2）二叶式AS，因目前国内自膨胀瓣膜及球囊扩张瓣膜数据均提示经过充分的解剖形态评估和正确的手术策略下可达到不劣于三叶瓣的临床结果，可在有经验的中心以及术者中开展；（3）60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行TAVR手术者；（4）单纯严重主动脉瓣反流（AR），外科手术禁忌或高危，预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械，经股TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。
禁忌证：
（1）左心室内新鲜血栓；（2）左心室流出道严重梗阻；（3）急性心肌梗死；（4）主动脉根部解剖形态不适合行TAVR治疗；（5）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。
生物瓣/机械瓣选择 2020 ACC/AHA瓣膜管理指南： I类：
1）有AVR指征，选择生物瓣或机械瓣应基于多种因素的共同决策，包括患者的意愿和观念、指征的讨论、抗凝治疗的风险、瓣膜植入的风险的等。
2）无论何种年龄患者行AVR，如维生素K拮抗剂抗凝治疗是禁忌、不适合或患者拒绝，推荐生物瓣。
IIa类：
1）年龄在50岁以下的行AVR的患者，若无抗凝禁忌，优先选择机械瓣是合理的。
2）年龄在50-65岁行AVR的患者，若无抗凝禁忌，多因素共同决策，个体化选择机械瓣或生物瓣。
3）年龄在65岁以上的行AVR的患者，优先生物瓣是合理的。
IIb类：
年龄在50岁以下患者，希望植入生物瓣且解剖合适。在综合性的瓣膜中心行自体肺动脉瓣移植（ROSS手术）以置换主动脉瓣可以考虑。 2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南 ：
① 根据患者的意愿，如果没有长期抗凝禁忌证，建议使用机械瓣；
② 年龄小于60岁的患者应考虑使用机械瓣；
③ 对于预期寿命尚可的患者，应考虑使用机械瓣，这些患者未来重做瓣膜手术或TAVI（如适用）风险较高。
④ 当不太可能进行理想的抗凝治疗（依从性问题等）、因出血风险高（既往大出血、合并症、不愿意、依从性问题、生活方式、职业）而禁用以及患者预期寿命低于生物瓣预期耐久性时，建议使用生物瓣；
⑤ 尽管长期抗凝控制良好，但如果由于机械瓣膜血栓进行再次手术，建议使用生物瓣；
⑥ 对于未来再次进行瓣膜手术的可能性和/或手术风险较低的患者，应考虑使用生物瓣；
⑦ 对于年龄大于65岁的患者，应考虑使用生物瓣；
⑧ 由于血栓栓塞风险高，已长期服用NOAC的患者可考虑使用生物瓣。 《心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识》：
● 对于年龄小于60岁且预期寿命较长的患者，在接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险时，建议使用机械瓣膜。
● 年龄60～65岁接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险的患者，可以根据患者个人意愿选择机械瓣膜或者生物瓣膜。
● 一旦超过65岁，需要接受主动脉瓣或二尖瓣置换术的患者，就建议使用生物瓣膜。
● 50~65岁需要接受主动脉瓣置换的患者中，使用哪种类型的瓣膜仍存在争议和不确定性，临床上需要临床医师结合瓣膜耐久性，出血与栓塞风险与患者共商决策。
TAVR瓣膜的选择需综合考虑患者因素、解剖因素、器械因素，术后发生瓣周漏、传导功能障碍、冠脉阻塞等并发症的风险，以及瓣膜持久性和再次介入的可能性。
来源： 1.经导管主动脉瓣置换术流程优化共识专家组. 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）流程优化专家共识2022版. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(2): 154-160. 2.中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）.中国循环杂志, 2022, 37: 12-22. 3.2020ACC/AHA瓣膜病指南解读（主动脉瓣部分）. CFI心通瓣膜学院. 2021-03-01. 4.ESC2021｜新版瓣膜指南关于TAVR的推荐概要. 严道医声网. 2021-08-28. 5.何时该考虑生物瓣？听听中华医学会的建议~. 瓣膜网. 2022-04-06.